راهنمای به کارگیری تست تشخیص سریع اچ آی وی در جمهوری اسلامی ایران 1396 پاییز
مرکز مدیریت بیماریهای واگیر- آزمایشگاه مرجع سلامت وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی
مقدمه:
انجام آزمایش برای تشخیص اچآیوی اچآیوی یکی از ارکان اصلی برنامه کشوری کنترل اچآیوی است. برنامه کشوری کنترل اچآیوی بر انجام آزمایش و مشاوره به عنوان یکی از ارکان این برنامه همواره تأکید داشته و هر اقدامی را که باعث تفکیک آزمایش و مشاوره شود موجب عدم موفقیت برنامه در رسیدن به اهدافش می داند. منظور از انجام آزمایش برای تشخیص اچآیوی استفاده از روشی است که بر اساس کشف آنتیبادیها و یا آنتیژنهای اختصاصی اچآیوی و یا ژنوم ویروسی (معمولا با استفاده از نمونه خون) بتوان تشخیص یا رد عفونت اچآیوی را در یک فرد انجام داد. تست تشخیص سریع اچ آی وی به هیچ عنوان به تنهایی جایگ ز ینی در نظام کشوری برای تشخیص اچ آی وی نخواهد بود . Rapid test (ر.ک. به الگوریتم نظام کشوری تشخیص اچآیوی .)وسیله تشخیص سریع اچآیوی (اچآیوی )ابزار تشخیصی ساده ای بوده و برای انجام آزمایش بوسیله آن معمولا نیازی به تجهیزات پیچیده آزمایشگاهی device نیست. اساس سنجش بوسیله این گروه از ابزار تشخیصی بر آگلوتیناسیون، ایمونوفیلتراسیون و ایمونوکروماتوگرافی است. تجربه گسترش اچآیوی در جهان نشان داد برای کنترل این بیماری ایجاد دسترسی همگانی به خدمات تشخیصی یک ضرورت است. تشخیص اولین گام برای ارائه درمان بوده و درمان با پایین آوردن حجم ویروس در گردش، باعث کاهش . نقش اساسی در کنترل همهگیری ایفا میکند ،خطر انتقال شده
سیاستهای کشوری در زمینه انجام تست اچآیوی : با همکاری نمایندگان کلیه سازمانهای عضو کمیته کشوری 1385 سیاستهای کشوری کنترل اچآیوی در کشور در سال تهیه شد. بندهایی از این مستند که در رابطه با تست اچآیوی تدوین شده به شرح ذیل است: – آزمایش اچآیوی باید با رضایت فرد آزمایش شونده و همراه با مشاوره باشد. حفظ رازداری کامل در تمامی مراحل آن شامل انجام، ثبت و گزارشدهی ضرورت دارد. توجه به اصول پنجگانه آزمایش تشخیص اچآیوی در انجام
هر تستی از جمله تست تشخیص سریع، الزامی است.
– غربالگری اجباری اچآیوی تنها در خون های اهدایی و اهدا کنندگان عضو انجام میگیرد. در سایر موارد و از جمله قبل از ازدواج غربالگری اجباری اچآیوی انجام نخواهد شد، با این وجود بر ضرورت اطلاع رسانی عمومی و مشاوره داوطلبانه اچآیوی قبل از ازدواج تاکید میشود.
– دولت از گسترش ارائه آزمایش و مشاوره اچآیوی با کیفیت بالا، در گستره ای از مراکز ارائه دهنده خدمات شامل بخش های دولتی، خصوصی و غیردولتی ارائه دهنده خدمات پیشگیری و درمان حمایت می کند تا امکان دسترسی آسانتر به این خدمات و استفاده از آن فراهم شود. – دولت بر ضرورت بهره مندی گروههای در معرض بیشترین خطر از خدمات مشاوره و آزمایش اچآیوی تاکید میکند.
روشهای آزمایش تشخیصی اچآیوی ابتلا به اچآیوی را میتوان بر مبنای شواهد سرولوژیک و یا جدا کردن ژنوم ویروس با تکنیک های ملکولی مانند از خون تعیین کرد. با این حال استفاده از روش های ملکولی برای مقاصد تشخیصی تنها در موارد خاص نظیر PCR ابتلا در دوره نوزادی توصیه شده و بطور معمول این تکنیک جایی برای تشخیص ابتلا ندارد، اگر چه روشهای کمی سنجش ژنوم ویروس در خون یا اندازه گیری بار ویروسی در پیگیری وضعیت بالینی و پاسخ به درمان موثر است. روشهای سرولوژیک بر مبنای سنجش و شناسایی آنتیبادی در مایعات بدن مبنای اصلی تشخیص را تشکیل میدهند. بطور معمول تشخیص اچآیوی بر اساس جداسازی آنتیبادی داده میشود. تستهای سرولوژیک که برای جداسازی آنتیبادی بکار میرود بطور کلی به دسته تستهای اولیه و تستهای تائیدی (تکمیلی) طبقه بندی میشوند. تست الایزا بیشترین کاربرد را بعنوان تست اولیه در سراسر جهان دارد و روش ایدهآل محسوب میشود زیرا این روش مناسبترین راه برای غربالگری تعداد زیاد نمونه (مانند نمونه خونهای اهدایی) بصورت روزانه است. در سالهای اخیر روش تقویت شده الایزا (نسل چهارم) که بطور همزمان قادر به شناسائی آنتیبادی و آنتیژن است بیشتر مورد استفاده قرار میگیرد. در این روش تغییرات سرولوژیک زودتر مشخص شده و دوره پنجره کاهش یافته است. یکی از آزمایشهای تاییدی در الگوریتم کشوری قبلی، وسترن بلات بود. در این آزمایش نیز آنتیبادیهای برخی از آنتیژن های ویروس در نمونه خون سنجیده میشود. این آزمایش این مزیت را دارد که آنتیژنهای متعدد اچآیوی با وزن مولکولی کاملاً مشخص، باعث تولید آنتیبادیهای اختصاصی میشوند. این آنتیژنها را میتوان براساس وزن مولکولی آنها جدا و آنتیبادیهای هریک از اجزا را براساس باندهای مجزا روی وسترن بلات شناسایی نمود.
در حال حاضر در پروتکل کشوری تشخیص اچ آیویبر وجودسهآزمایش مثبت ایمنواسی به عنوانتشخیص قطعی اچآی وی تأکید می گردد. تست تشخیص سریعاچ آیویمی تواند با رعایت تمامی ضوابط اینراهنما به عنواناولین تست در پروتکل کشوری تشخیص اچ آیوی به کار رود. Rapid ( وسیله تشخیص سریع اچآیوی Test Device)
دقیقه جواب آزمایش را نشان دهد. از روش 30 نوعی ابزار تشخیصی اچآیوی می باشد که عموماً می تواند در عرض کمتر ، های تشخیصی آزمایشگاهی اچآیوی بسیار راحتتر بوده و در نتیجه می تواند در مراکز ارائه دهنده خدمات پیشگیری مراقبت و درمان نظام سلامت در بخشهای دولتی و غیر دولتی که شرایط لازم اشاره شده در این راهنما را دارا باشند انجام شود. طبق بخش نامه وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی استفاده از وسیله تشخیص سریع اچآیوی در آزمایشگاه های تشخیصی بعنوان جایگزینی برای تست های الایزا ممنوع اعلام شده است. وسیله تشخیص سریع اچآیوی وسیله ای برای آزمایش کیفی محسوب شده و کاربران آن باید قبل از شروع استفاده از آن آموزشهای لازم درمان و آموزش پزشکی جهت انجام و تفسیر صحیح نتیجه دیده و احراز ، را مطابق با برنامه تعیین شده در وزارت بهداشت صلاحیت شوند. این کاربران همچنین باید علاوه بر احراز صلاحیت فنی از نظر عدم وجود اختلالات بینایی نیز مورد ارزیابی چشم پزشکی قرار گیرند. بر اساس بخش نامه وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی ، عرضه وسیله تشخیص سریع اچآیوی در داروخانه ها و کاربری آن به عنوان وسیله خود آزمون در افراد به دلیل اهمیت عدم تفکیک آزمایش از مشاوره در حال حاضر اکیدأ ممنوع می باشد.
مزایای استفاده از وسیله تشخیص سریع اچآیوی
– افزایش دسترسی افراد دارای رفتارهای پر خطر و یا در معرض خطر اچآیوی به آزمایش اچآیوی – افزایش دسترسی مراکز ارائه دهنده خدمات سلامت به آزمایش اچآیوی مشاوره و ارجاع در یک روز ، – امکان انجام آزمایش – امکان نگهداری و انبارش وسایل تشخیص سریع اچآیوی بدون نیاز به یخچال(قابلیت نگهداری در دمای اتاق)
) در انجام آزمایش با استفاده از وسایل تشخیص سریع اچآیوی Reagent – عدم نیاز به بیش از یک شناساگر( – عدم نیاز به امکانات پیشرفته آزمایشگاهی و آموزش های پیچیده تخصصی – عدم نیاز به دریافت نمونه ی خون کامل ( وریدی )
علیرغم مزایای فوق باید توجه داشت که: – با استفاده از وسایل تشخیص سریع اچآیوی تعداد محدودی آزمایش در هر نوبت کاری میتوان انجام داد. – با گسترش تعداد مراکزی که از وسایل تشخیص سریع استفاده میکنند تعداد مراکزی که باید تضمین کیفیت و کنترل کیفیت در آنها استقرار یابد بیشتر میشود. – کیفیت نتایج آزمایش اچآیوی به کیفیت وسایل تشخیص سریع مورد استفاده بسیار وابسته است. – خواندن و تفسیر نتایج حتی برای افراد آموزش دیده همیشه ساده نیست و آزمایش کنندگان متفاوت ممکن است تفسیرهای متفاوتی از نتیجه یک آزمایش داشته باشند. – تفسیر و برخورد با نتایج نامعتبر کاربر کم تجربه یا آموزش ندیده را با مشکل مواجه میکند. – نتیجه آزمایش بر روی وسایل تشخیص سریع پایداری محدودی دارد. لذا رعایت زمان مندرج در بروشور هر کیت جهت خوانش نتیجه حائز اهمیت بالایی میباشد.
کاربردهای وسیله تشخیص سریع اچآیوی تست تشخیص سریع میتواند بعنوان تست اولیه در افرادی که اندیکاسیون انجام تست اچآیوی را دارند بکار رود. در این صورت آزمایش تشخیص سریع اچ آی وی به عنوان تست اول در پروتکل کشوری تشخیص اچ آی وی در
نظر گرفته می شود. ،در صورت مثبت شدن نتیجه آن ارجاع به مرکز مشاوره بیماری های رفتاری برای انجام آزمایش های دوم و سوم و نهایتا تصمیم گیری جهت تعیین وضعیت ابتلای فرد ضروری است .بدیهی است در صورتی که نتیجه آزمایش سریع اچآیوی منفی بوده و فرد آزمایش شونده دارای یکی از عوامل خطر ابتلاء به اچآیوی مشاوره پس آزمون و پیگیری برای مراجعه بعدی وی طبق پروتکل مراقبت و درمان اچآیوی ضروری میباشد. ،باشد گروههای اصلی هدف برای انجام آزمایش اچآیوی شامل موارد زیر می باشند :
– گروههای جمعیتی پرخطر مانند مصرف کنندگان تزریقی مواد مخدر، مصرف کنندگان غیر تزریقی مواد مخدر، همسران و شرکای جنسی آنان و دیگر زنان و مردان با سابقه برقراری ارتباطات جنسی ،افراد دارای سابقه زندان مراکز گذری و یا درمانهای اعتیاد مراجعه می نمایند. ، محافظت نشده که به مراکز مشاوره بیماریهای رفتاری – بیماران مبتلا به بیماریهای آمیزشی – بیماران مبتلا به سل و زنان باردار طبق پروتکل کشوری – موارد نیازمند تصمیم گیری برای شروع درمان پیشگیری پس از تماس
بدیهی است در برنامه بیماریابی فعال، کارکنان بهداشت به سراغ افراد دارای رفتار پرخطر رفته و با کمک
وسیله تشخیص سریع اچ
آی وی، آزمایش را طبق ضوابط انجام داده و گام اول در شناسایی فعال افراد مبتلا را بر می دارند.
با این وجود در برخی شرایط بدلیل وجود زمان طلایی برای ارائه درمانهای پیشگیری تستهای تشخیص سریع کاربرد بیشتری خواهند داشت. این موارد عبارتند از: – در زمان زایمان یا بلافاصله بعداز زایمان: زنان در معرض خطر اچآیوی که قبلا آزمایش اچآیوی ندادهاند باید با یک آزمایش سریع غربالگری شوند تا در صورت لزوم پروفیلاکسی ضدرتروویروس برای شیرخوار پیشنهاد شود و یا در زمان زایمان به خانم باردار تجویز شود. – مواجهه بعداز تماس: در موارد مواجهه با مواد احتمالاً آلوده به اچآیوی که ممکن است پروفیلاکسی ضدرتروویروس لازم باشد، اقدام براساس رهنمود کشوری پیشگیری اچآیوی پس ازتماس انجام خواهد شد.
اصول کلی در کاربرد کیت تشخیص سریع اچآیوی رضایت و اطلاع رسانی قبل از آزمایش :
– آزمایش باید اختیاری، بدون اعمال فشار و تنها با آگاهی بیمار باشد و بیمار بداند که قرار بر انجام چه آزمایشی است.
– انجام آزمایش باید همراه با مشاوره باشد. بیماران باید در باره این که اچآیوی چیست و نحوه انتقال آن اطلاعاتی دریافت کنند و فرصتهایی برای پرسیدن سوالات و احیانا امتناع از آزمایش فراهم شود . – نتیجه آزمایش اچآیوی محرمانه است و به هیچ وجه نباید بدون رضایت بیمار به اطلاع فرد دیگر برسد. – اگر بیماری از انجام آزمایش اچآیوی خودداری می کند، این تصمیم باید در پرونده پزشکی او ثبت شود. . اکیدا توصیه میشود PIT – رعایت مندرجات دستورالعمل
پرداختن به دلایل امتناع از آزمایش :
– ارائه دهندگان خدمات باید درباره علل امتناع از آزمایش اچآیوی بحث کنند (مانند نداشتن درک از خطر، ترس از بیماری، نگرانی از مشکلات احتمالی با شریک جنسی یا انگ و تبعیض بالقوه ) – همه افرادی که احتمالاً در معرض خطر بالای اچآیوی قرار دارند و به دلیل داشتن یک آزمایش منفی از قبل، از انجام آزمایش اچآیوی امتناع می کنند باید از اهمیت آزمایش صحیح مجدد اطلاع پیدا کنند. – دلایل تدارکاتی برای عدم انجام آزمایش ( مانند فقدان منابع مالی ) باید حل شوند. در حال حاضر این آزمایش در مراکز و پایگاه های مشاوره بیماریهای رفتاری در سراسر کشور به طور رایگان انجام میشود. در صورت نیاز می توان برای این منظور بیمار را به یکی از مراکز مشاوره بیماریهای رفتاری یا پایگاه های مشاوره اچآیوی ارجاع داد. رعایت شرای ط لازم برای کاربرد تست تشخیص سریع اچ آی وی :
داشتن مجوز های مصرف در سطوح بینالمللی برای کاربرد کیتهای تشخیص سریع اچآیوی کافی نیست. تنها کیت هایی قابلیت استفاده در کشور را دارند که قبلا به تائید آزمایشگاه مرجع سلامت رسیده باشند. کیتهای مورد تائید آزمایشگاه مرجع سلامت در پورتال آزمایشگاه مرجع سلامت و نیز پورتال مرکز مدیریت بیماریهای واگیر هر سه ماه یک بار به روز رسانی میشوند.
– با توجه به ضرورت گزارشدهی و برقراری اتصال بین آزمایش شدگان با سایر خدمات تکمیلی مورد نیاز، فروش کیت به مراکز درمانی و یا بهداشتی خصوصی در هر استان تنها با تائید و از طریق معاونت بهداشتی دانشگاه علوم پزشکی ممکن خواهد بود. رعایت محرمانگی و رضایت فرد به انجام آزمایش الزامی است. ، – همانند سایر روشهای تست اچآیوی ، ارائه مشاوره پایبندی به دستورالعملهای ، مراکز درمانی که تمایل به استفاده از این تکنولوژی را دارند باید بارعایت بندهای فوق مراقبت و درمان و نیز شرکت کارکنان در دوره آموزشی کاربرد تستهای سریع در تشخیص اچآیوی و نیز متصل نمودن افراد با نتیجه مثبت به نظام مراقبت و درمان اچآیوی و مراکز و پایگاه های مشاوره بیماریهای رفتاری اعلام تعهد نمایند. انتخاب کیت تشخیص سریع اچآیوی انتخاب وسیله تشخیص سریع اچآیوی با در نظر گرفتن عوامل مهمی مثل ویژگی مطلوب برای سنجش (آنتیژن یا آنتیبادی)، حساسیت و اختصاصیت بالا، سهولت انجام آزمایش، حداقل زیرساخت و تجهیزات مورد نیاز برای shelf انجام آزمایش، زمان انجام آزمایش شامل پایداری نتیجه نهایی، عمر قفسه ای یا – طولانی معرفها، قیمت life در جه سانتی گراد)، عدم نیاز به 4-30 یا ambient temperaturesمناسب، شرایط انبارش و نگهداری (ترجیحا مهارت تخصصی آزمایش کننده، لجستیک مناسب (تامین مستمر کیت و ملزومات) انجام میگیرد. وسیله تشخیص سریع باید فرآیند ثبت را در وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی طی کرده و به تائید آزمایشگاه مرجع سلامت رسیده باش د. آزمایشگاه مرجع سلامت بطور دورهای فهرست وسایل تشخیص سریع معتبر را اعلام نموده و بر آنها نظارت میکند. نظام و سازماندهی تامین و توزیع وسیله تشخیص سریع اچآیوی در کشور – دامنه توزیع کیت های تشخیص سریع اچآیوی توسط مرکز مدیریت بیماریهای وزارت بهداشت درمان آموزش پزشکی تعیین و توزیع آنها توسط معاونت های بهداشتی دانشگاه علوم پزشکی انجام میشود. – با توجه به اینکه وسیله تشخیص سریع اچآیوی برای کاربرد حرفه ای طراحی و ساخته میشوند این وسایل منحصراً در اختیار مراکز و کاربران مجاز قرار می گیرند.
– در سطح دانشگاه علوم پزشکی تست سریع با هماهنگی معاونت بهداشتی دانشگاه علوم پزشکی و براساس استانداردهای ارائه شده از سوی مرکز مدیریت بیماریهای واگیر در اختیار مراکز ارائه دهنده واجد شرایط قرار خواهد گرفت
تعیین کاربران مجاز و محلهای کاربری وسیله تشخیص سریع اچآیوی در سطح دانشگاه: – مراکزی که میتوانند برای کاربرد تست سریع انتخاب شوند عبارتند از:
مراکز و پایگاههای مشاوره بیماریهای رفتاری، مراکز درمان متادون اعم از خصوصی و دولتی، مراکز گذری، مراکز مشاوره ویژه زنان آسیبپذیر، بیمارستانها اعم از خصوصی و دولتی، تسهیلات زایمانی، مطبهای پزشکان عمومی، متخصصین زنان، اورولوژی، پوست، عفونی، کمپهای ترک اعتیاد، مددسرا و سامان سراهای وابسته به شهرداری، زندان، مراکز انجام دیدهوری تحت نظارت معاونت بهداشتی دانشگاههای علوم پزشکی، مراکز خدمات جامع سلامت، بیماریابی سل و اچآیوی، کمپینهای اطلاع رسانی و پایگاههای سیار (مانند اتوبوس ایدز)، مراکز بهداشتی درمانی
– کاربران پس از طی دوره ی آموزشی از طریق معاونت بهداشتی دانشگاه با همکاری فوکال پوینت امور آزمایشگاههای معاونت بهداشتی و کارشناس ایدز دانشگاه و احراز صلاحیت و اخذ گواهی مربوطه از معاونت بهداشتی دانشگاه و یا شبکههای بهداشت تحت نظر معاونت بهداشتی دانشگاه متبوع در فهرست کاربران مجاز قرار میگیرند. – این گواهی به صورت دورهای و درصورت رعایت ضوابط این راهنما توسط معاونتهای بهداشتی و یا شبکههای بهداشت تحت نظر معاونت بهداشتی دانشگاه های علوم پزشکی قابل تمدید خواهد بود. درمان و ، – نقطه ارائه خدمت با استفاده از این کیت تشخیص سریع اچآیوی مراکز مورد تأئید وزارت بهداشت آموزش پزشکی و به تبع آن دانشگاه های علوم پزشکی کشور می باشد. استفاده از وسیله تشخیص سریع اچآی وی در نقاط ارائه خدمت که کتبا به تائید مرکز مدیریت بیماریهای واگیر و دانشگاههای علوم پزشکی نرسیده باشد تخلف محسوب مشود.
– وسیله تشخیص سریع اچآیوی برای مصرف حرفهای طراحی و ساخته میشوند و مجوزهای قانونی را مجاز Self-testing بر این اساس دریافت میکنند و استفاده از آنها به عنوان وسیله خودآزمون یا نمیباشد. بدیهی است هرگونه استفاده خودآزمون از هرگونه وسایل تشخیصی نیازمند ابلاغ ضوابط و دستورالعمل کشوری میباشد.
چرخه تامین و توزیع کیتهای تشخیص سریع:
– کیت های مورد تائید در هر سال از سوی آزمایشگاه مرجع سلامت اعلام میشوند و تنها این کیتها اجازه مصرف در کشور را دارند. – درصدی از نیاز دانشگاهها علوم پزشکی از سوی مرکز مدیریت بیماریها و از محل پروژه های بینالمللی تامین ،DICsمیگردد. این میزان باید تحت نظر مستقیم مرکز مدیریت بیماریها و در مراکز دولتی (مرکز مشاوره، مراکز ویژه زنان آسیب پذیر، سرپناه شبانه، بیمارستانهای دولتی، برنامههای پایلوت، دیده وری و …) مصرف گردد. – شرکتهای وارد کننده کیت تشخیص سریع تنها مجاز به فروش کیت به معاونت بهداشتی دانشگاه علوم پزشکی . پس از دریافت تاییدیه مرکز مدیریت بیماریهای واگیرمیباشند ،کشور – کیتهای تشخیص سریع توسط معاونت بهداشتی در بین مراکز مجاز جهت کاربرد توزیع خواهد شد. کاربران واجد شرایط در بخش خصوصی باید این کیت را از معاونت بهداشتی خریداری نمایند. ادامه همکاری معاونت بهداشتی با هریک از کاربران تست تشخیص سریع منوط به رعایت گزارشدهی به موقع و گذراندن دورههای آموزشی خواهد بود. بخش خصوصی مجاز به دریافت هزینه انجام تست سریع و هزینه کیت مطابق تعرفه روز اعلام شده از طرف وزارت بهداشت می باشد.
تضمین کیفیت آزمایش کیت تشخیص سریع اچآیوی
عناصر اصلی تشکیل دهنده سیستم تضمین کیفیت شامل سازماندهی برنامه تضمین کیفیت، کاربران، کنترل فرآیندها (شامل فرایند قبل از انجام آزمایش، فرایند انجام آزمایش و فرایند پس از انجام آزمایش)، مهارت آزمایی، مستندسازی . ) میباشد Troubleshooting(مدارک و سوابق) و ارزیابی برنامه و حل مشکلات (
آموزش و تائید صلاحیت کاربران مجاز:
کلیه کاربران باید برای بهره برداری صحیح از وسیله تشخیص سریع اچآیوی مورد آموزش و احراز صلاحیت قرار گیرند. برنامه آموزشی علاوه بر آموزش اولیه، بر حسب نیاز میتواند آموزش مستمر و باز آموزی را نیز شامل شود.
کنترل کیفی:
شرکتهای تامین کننده وسیله تشخیص سریع ملزم به تامین و در دسترس قرار دادن مواد کنترل مثبت و منفی معتبر برای کسب اطمینان از عملکرد صحیح و کیفیت وسیله تشخیص سریع اچآیوی توسط کاربران میباشند. کاربران باید بطور دوره ای از مواد کنترل برای اطینان از عملکرد صحیح وسیله تشخیص سریع استفاده نموده و نتایج آن را ثبت کنند.
م ستندسازی (مدارک و سوابق):
کلیه ی کاربران ملزم به رعایت دستورالعملهای اجرایی و استفاده از فرمهای استاندارد ثبت و گزارش نتایج و حفظ سوابق میباشند.
برنامه مهارت آزمایی (حداقل دو بار در سال):
کاربران مجاز ملزم به شرکت در برنامه مهارت آزمایی که به تائید آزمایشگاه مرجع سلامت وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی رسیده باشد می باشند. موفقیت مستمر در این برنامه معیار عمل کرد و صلاحیت کاربر میباشد.
نظارت و بازرسی مراکز انجام آزمایش تشخیص اچ آیوی:وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی با هدف اطمینان از اعتبار عملکرد سیستم و کیفیت و اثر بخشی استفاده از وسیله )on site inspection تشخیص سریع اچآیوی نظارت مستمر بر مراکز مورد تائید داشته و اقدام به بازرسی در محل ( می نماید.
)Rapid test) راهنمای انجام آزمایش تشخیص سریع اچآیوی
توجه :این نمونه برای کیت مورد استفاده در فاز اول برنامه استفاده از وسایل تشخیص س ریعاچ آیوی تهیه شده و در اختیار مراکز منتخب قرار گرفته است. بدیهی استکه این دستور العمل برای هر کیت باید با ارجاعبه بروشور همان کیت تهیه گردد.لازم است علاوه برراهنمای حاضر ،راهنمای تضمینکیفیت در آزمایشتشخیص سریع اچآی وی (پیوست ) نیز مطالعه شده و موارد مندرج در آن رعایت گردن د .
اصول آزمایش پروتئینهای نوترکیب به نمایندگی آنتیژن ها پوشش پروتئینی اچآیوی دو و اچآیوی یک که شامل گلیکوپروتئینهای در اچآیوی دو در روی نوار تست های نیترو سلولزه قرار gp36 در اچآیوی یک و گلیکوپروتئین gp41 و gp120 داده شده اند. این پروتئینها به ذرات کلوئیدی طلا در زیر این نواحی پیوند داده شدهاند. یک باند کم پهنا در غشاء نیترو سلولزه بهعنوان ناحیهی کنترل همچنین در نظر گرفته شده. در انجام تست ابتدا میزان تعیین شده از سرم، پلاسما یا خون تام و سپس مقدار معین از بافر شستشو (میزان و نوع نمونه و میزان بافر در هر کیت با مراجعه به بروشور تعیین میشود) به شیار مخصوص نمونه برروی کاست اضافه میشود. چنانچه آنتیبادی اختصاصی از هر کلاس در نمونه باشد به پروتئینهای نو ترکیب اچآیوی یک و اچآیوی دو که به ذرات کلوئیدی طلا وصل است متصل میشود و تشکیل کمپلکس آنتیژن و آنتیبادی را می دهند. این کمپلکس سپس به صورت کروماتوگرافی در منطقه تست و کنترل روی کاست حرکت میکند. یک واکنش مثبت با ایجاد باند صورتی یا قرمز در ناحیهی تست همراه است ولی یک واکنش منفی فاقد هرگونه باندی در این ناحیه خواهد بود. زیادی کونژوگه یک باند قرمز تا صورتی رنگ دیگر در ناحیهی کنترل کاست ایجاد خواهد کرد که حضور این باند نشان دهندهی عملکرد صحیح محلولهای این کیت است.
محتویات کیت قبل از انجام تست موارد زیر را آماده کنید:
– کیت جدید باز نشده )Micropipette – میکروپیپت ( – پدالکلی ) جدید Lancet – لنست ( – دستکش جدید )Buffer – بافر ( – زمان سنج (تایمر) نگهداری و پایداری
محلول بافر و کاستها درجه سانتیگراد )تا زمان پایان تاریخ انقضا قابل 30 تا 2 در حرارت مندرج در بروشور هر کیت (معمولا نگهداری و استفاده میباشد. هیچ کدام از معرف ها نباید بعد از انقضا تاریخ مصرف استفاده شوند. به هیچ عنوان فریز نشوند. در صورت نگهداری بافر و کاستها در یخچال، پیش از استفاده به دمای محیط رسانده شوند.
توجه وسایل تشخیص سریع اچآیوی صرفا در مراکز مجاز منتخب معاونت های بهداشتی قابل استفاده است. جهت اطمینان از صحت تست، باید این آزمایش مطابق دستور العمل داخل کیت انجام شود. در استفاده ازکنترلهای مثبت و منفی نیز باید کلیه موازین بهداشتی رعایت شوند. همانند تمام تست های غربالی، نتایج باید احتمالی و بعنوان نتیجه تست اولیه در نظر گرفته شوند تا آزمایش های تاییدی مطابق الگوریتم کشوری تشخیص اچآیوی انجام گیرند.
ایمنی – رعایت الزامات ایمنی مطابق با دستورالعمل ایمنی و بهداشت آزمایشگاه مرجع سلامت جهت کار کردن با مواد عفونی در حین انجام آزمایش الزامی است . – پوشیدن گان و دستکش یکبار مصرف در زمان اخذ نمونه از مراجعه کننده و نیز حین انجام کار ضروری است. – دستها بعد از اتمام کار بهطور کامل شسته شوند.
– در صورت تماس خون یا سایر مایعات مشکوک به آلودگی با چشم وسایر مخاطات ، بلافاصله موضعرا با آب فراوان شسته و پزشک مسئول را در جریان قرار دهید
اصول کلی اقدامات در موارد تماس با خون و یا مایعات آلوده
شستوشوی مواد و یا اعضای آلوده ثبت تاریخچه، شرایط تماس، بیمار منبع، وضعیت واکسیناسیون فرد در معرض خطر گرفتن نمونه خون از فرد در معرض خطر ثبت اطلاعات آزمایشگاهی مربوط به فرد منبع آلودگی (در صورت اطلاع) ثبت اطلاعات آزمایشگاهی مربوط به فرد در معرض خطر از جمله آزمایشهای بارداری و… در صورت لزوم ایمنسازی از نظر کزاز HIV در نظر گرفتن اقدامات پروفیلاکسی در مورد مشورت با فرد در معرض خطر در مورد مزایا و مضرات درمانهای موجود برای پاتوژنهای قابل انتقال از خون مشورت با مراکز درمانی و پیگیری وضعیت فرد در معرض خطر
عناصر برگه گزارشدهی موارد برخورد با مایعات عفونی
ساعت و روز تماس جزییات تماس (مشتمل بر نحوه و علت آن، محل آسیب و عمق آسیبدیدگی) جزییات ماده آلوده کننده (شامل نوع و حجم) HIV و در صورت مثبت بودن از نظر HIV, HCV, HBV جزییات عفونتهای موجود در ماده آلوده کننده ( مرحله بیماری شامل درمان آنتیویرال، تراکم ویروس و مقاومت دارویی) )Ab و سطح HBV جزییات وضعیت ایمنی فرد در معرض خطر (به عنوان مثال واکسیناسیون وضعیت بالینی فرد در معرض خطر (بارداری و غیره) جزییات در رابطه با مشاورههای پزشکی و اقدامات پیشگیرانه پس از برخورد و پیگیری نام و امضای تهیهکننده و تاییدکننده گزارش
– از کشیدن سیگار، خوردن و آشامیدن، آرایش و جابهجایی لنز چشمی در محل انجام آزمایش خودداری نمایید. قرار داده و درهماهنگی با Safety Box – تمام نمونهها را عفونی فرض نموده آنها را در
امورآزمایشگاههای بهداشتی یا آزمایشگاه مرجع دانشگاهی عملیات دفع پسماند انجام پذیرد . – در زمان دفع محلول بافر از تماس این محلول با مواد اسیدی که موجب آزادسازی گازهای سمی میگردد خودداری نمایید. کلیه سطوح کاری آلوده لازم است با استفاده از محلول ضد عفونی کننده هیپوکلرایت سدیم ضدعفونی شوند. جهت محلول سفیدکننده خانگی به شرط 1/10 ضدعفونی نمودن سطوح میتوان از رقت % باشد و یا از محلولهای تجارتی استفاده نمود. 5 اینکه دارای کلر فعال
– برای هر نمونه از پیپت و کاست جداگانه استفاده کنید. – با دهان پیپت نکنید. – در موارد بسیار نادر ممکن است خط کنترل یا تست بهطور منقطع تشکیل گردد، در چنین حالتی بهتر است نمونه با یک کاست جدید تکرار شود.
روش جابهجایی – از کاستهایی که کیسهی آنها دارای سوراخ و یا بریدگی است استفاده ننمایید. – از هر کاست فقط یک بار میتوان استفاده نمود. – از مخلوط کردن محلول کیتهای مختلف با همدیگر خودداری نمایید. – از کیتهایی با تاریخ انقضاء گذشته استفاده نکنید.
جمعآوری و نگهداری نمونه برای انجام این تست میتوان از خون تام، سرم و یا پلاسما استفاده نمود. خون تام: چنانچه از خون نوک انگشتان دست استفاده میشود قطرات خون جاری شده از نوک انگشتان توسط یک پیپت یکبار مصرف جمع و از طریق همان پیپت در داخل کاست ریخته میشود. به دلیل لزوم رعایت حجم دقیق خون ، قطرات خون نباید مستقیما از نوک انگشت روی کاست ریخته شوند. دقیقه بعد از جمعآوری باید مورد استفاده قرار گیرد. 10 خون تام در فاصلهی اگر نمونه شروع به لخته شدن بکند از مخلوط نمودن آن اجتناب کنید. در چنین مواردی سرم جدا شده و مورد استفاده قرار میگیرد.
از خون حاوی ماده ضد انعقاد برای انجام این آزمایش میتوان استفاده کرد. اگر آزمایش بلافاصله انجام نمیشود، نمونه درجه سانتیگراد نگهداری نمود. هرچند در این شرایط بهتر است نمونه 8 تا 2 روز در برودت 3 خون تام را میتوان به مدت را سانتریفوژ کرده و از پلاسما برای انجام تست استفاده شود.
سرم و پلاسما درجه سانتیگراد نگهداری نمود. برای نگهداری برای مدت زمانی 8 تا 2 روز را می توان در برودت 7سرم یا پلاسما تا طولانیتر نمونه باید فریز شود. نمونه فریز شده بعد از ذوب شدن باید استفاده شده و دفع گردد. از انجماد مجدد نمونههای فریز شده خودداری نمایید .
روش کار – نمونه بیمار و تمام وسایل و محلولهای مورد استفاده در داخل کیت چنانچه در یخچال نگهداری میشود حداقل 1 دقیقه قبل از انجام تست از یخچال خارج و در دمای اتاق قرار گیرد تا به حرارت اتاق برسد. 20 – تعداد مورد نیاز از کاستها را از بسته بندی محافظ خارج نمایید. 2 – مشخصات هر بیمار را بر روی کاستها بنویسید. 3 – با استفاده از پیپتهای یکبار مصرف موجود در کیت، سرم، پلاسما یا خون تام را داخل پیپت بکشید. 4 – پیپت را بالای شیار مخصوص نمونه برروی کاست نگه داشته با دقت به میزان مندرج در بروشور نمونه خون به 5 آن اضافه کنید. – بلافاصله به میزان تعیین شده از بافر شستشو به شیار نمونه اضافه کنید. 6 دقیقه 10 دقیقه فرصت جهت انجام واکنش دهید. بلافاصله بعد از پایان 10 – بعد از ریختن محلول بافر به مدت 7 دقیقه 20 دقیقه پس از پایان زمان اولیه پایدار میباشد اما بعد از گذشت 10نتیجه را قرائت کنید. واکنش تا قابل خوانش نخواهد بود. (رعایت زمان مندرج در بروشور الزامی است)
تفسیر نتایج
نشاندهنده یک نتیجه منفی خواهد بود. ، ) به تنهایی C( . منفی: وجود یک باند صورتی یا قرمز در ناحیه کنترل 1
بهعلاوه یک باند صورتی یا قرمز در ناحیهی (T) .مثبت اولیه: وجود یک یا دو باند صورتی یا قرمز در منطقهی تست 2 نشاندهنده یک نتیجه مثبت اولیه خواهد بود و لازم است طبق الگوریتم کشوری تشخیص اچآیوی جهت ( C ) کنترل به همراه باند کنترل فارغ از اینکه 2 و یا 1 انجام مراحل تاییدی اقدام شود. مشاهده باند رنگی در هر کدام از مناطق تست یا مثبت اولیه در نظر گرفته می شود. reactiveکمرنگ یا پررنگ باشد، بعنوان نتیجه
نشان دهنده غیرمعتبر بودن نتیجه تست بوده و آزمایش با ( C ) .بدون نتیجه: عدم وجود یک باند در منطقه کنترل 3 یک کاست جدید تکرار گردد، حتی چنانچه در ناحیه تست باند داشته باشیم و در ناحیه کنترل باندی وجود نداشته باشد.
توجه دستکش و یا پوشش کیت باید در محفظه ی اجسام غیر برنده انداخته شود نه در ، : مواردی چون پد الکلی Safety Box.
توجه : هر کیت باید فقط یکبار استفاده شود . بار استفاده نکنید 2 . به هیچ وجه از یک کیت
اگر درخواندن نتایج آزمایش با مشکل مواجه شدید به ” راهنمای کنترل کیفیت در آزمایش تشخیص سریع (پیوست)” مراجعه نمایید. همچنین توصیه می شود در صورتی که نتیجه مثبت و یا نامعتبرشد، بدون
اینکه نتیجه به کاربر دوم اطلاع داده شود، از وی بخواهیم آزمایش را تکرار کند و نتایج هر دو آزمایش در فرم های مربوطه ثبت گردد .
محدودیتها – از این تست فقط برای آزمایش بر روی نمونه رقیق نشده استفاده میشود، بنابراین نمونه نباید رقیق شود. – افرادی که سیستم ایمنی آنها سرکوب شده یا کاهش یافته و با اچآیوی یک یا اچآیوی دو عفونی میشوند ممکن است قادر به تولید آنتیبادی برعلیه ویروس نباشند. در اینصورت انجام این تست با هر کیتی ممکن است پاسخ منفی دهد. لذا در چنین مواردی انجام این تست نمیتواند قابل اطمینان باشد. – نوزادان ممکن است این آنتیبادی را از مادران عفونیشان دریافت کرده باشند و یا ممکن است نتوانند در پاسخ به عفونت آنتیبادی تولید بکنند. بنابراین، از تستهای سرولوژی برای این نوزادان استفاده نمی شود و طبق الگوریتم کشوری تشخیص . امکانپذیر است PCR ماه تنها از طریق 18 اچآیوی، تشخیص ابتلای نوزادان زیر – بهدست آوردن نتیجه منفی با رپیدتست اچآیوی امکان عفونت به اچآیوی را منتفی نمیکند.
یک نتیجهی منفی کاذب به دنبال شرایط ذیل می تواند اتفاق بیفتد: – سطح پایینی از آنتیبادی (بهطور مثال مراحل اولیه تولید آنتیبادی، دوره پنجره) که پایینتر از محدودهی تشخیصی این تست است. – عفونت با وارینتهایی از این ویروس که با این کیت تشخیص سریع اچآیوی کمتر قابل تشخیص است. – وجود آنتیبادی بر علیه سایر آنتیژن های اچآیوی که در این وسیله استفاده نشده اند.
راهنمای کنترل کیفیت در آزمایش های تشخیص سریع اچآیوی آزمایش هیای آسیانی هسیتند کیه انجیام آنهیا بیه تخصیص وییژه ای نییاز نیدارد امیا عیدم ،آزمایشات تشخیصیی سیریع سیبب میی شیود نتیایج نادرسیتی بیه ،رعایت نکات مهمی که بیرای حفیظ کیفییت در مراحیل مختلیف کیار لازم اسی ت دست آیند که موجب تشیخیص ا شیتباه وبیه دنبیال آن صیرف هزینیه و زمیان جهیت انجیام آزمایشیات بیشیتر و ایجیاد نگرانی های جدی برای بیمارمی گردد. نکات مهمی کیه حفیظ کیفییت آزمیایش را در ایین گیروه از آزمایشیات تضیمین میی کننید را میی تیوان بیا توجیه بیه ترتیب زمانی آنها به سه گروه تقسیم نمود :
– مرحله قبل از انجام آزمایش – مرحله انجام آزمایش – مرحله بعد از انجام آزمایش
مرحله قبل از انجام آزمایش :
– مواردی که به بیمار و نمونه مربوط میشود :شناسایی بیمار و درج مشخصات صحیح وی در برگه پذیرش (فرم ها و دفاتر مربوطه) کنترل و سایر مواد مصرفی در شرایط مناسب ، – مواردی که به ابزار و وسایل مصرفی مربوط است :نگهداری کیت محیطی (طبق توصیه بروشور کیت یا دستورالعمل ضمیمه ) و با توجه به تاریخ انقضای مصرف.
مرحله انجام آزمایش :
– توجه به ظهور خط کنترل روی وسیله تشخیصی – انجام آزمایش با نمونه های کنترل
توجه به ظهورخط کنترل روی وسیله تشخیصی
، در صورتی که وسیله تشخیصی مورد استفاده سالم باشد و مقدار خون قرار داده شده در محل مخصوص کافی باشد یک خط یا نوار رنگی (براساس زمان تعیین شده ،باید با جریان یافتن خون در مسیری که روی وسیله تعیین شده است در بروشور کیت) مشخص شود. خواندن نتیجه آزمایش تنها در صورتی ممکن است که این خط که به عنوان کنترل داخلی ظاهر شده باشد. عدم ظهور خط به معنی وجود مشکلی در وسیله تشخیصی است که نتیجه به دست ، کیفیت عمل میکند آمده را چه منفی و چه مثبت بی ارزش می کند و نتیجه را نامعتبر می سازد.
در صورتی که خط کنترل روی وسیله تشخ یصی ظاهرشده باشد نتیجه انجام تست را به صورت زیر تفسیر می ،
کنیم :
:Reactive نتیجه مثبت اولیه یا – زمانی که خط مربوط به نمونه نیز ظاهر شود درصورتیکه این وسیله برای اچآیوی یک و اچآیوی دو دارای خطوط جداگانه باشد نتیجه مثبت ممکن است به یکی از حالات زیر ظاهر شود – خط مربوط به ویروس تیپ اچآیوی یک و خط کنترل بطور قوی ظاهر شوند که در این حالت پاسخ برای گزارش می شود ( ممکن است در این حالت خط مربوط به اچآیوی دو نیز بطور reactive اچآیوی یک کمرنگ ظاهر شده باشد که در تفسیر تغییری ایجاد نمی کند) – خط مربوط به ویروس تیپ اچآیوی دو و خط کنترل بطور قوی ظاهر شوند که در این حالت پاسخ برای اچآیوی دو مثبت گزارش می شود ( ممکن است در این حالت خط مربوط به اچآیوی یک نیز بطور کم رنگ ظاهر شده باشد که در تفسیر تغییری ایجاد نمی کند) – در مواردی ممکن است هر دو خط مربوط به نمونه یعنی خط اچآیوی یک و اچآیوی دو بطور قوی به همراه خط کنترل ظاهر شوند (سه نوار رنگی مشخص داشته باشیم) که در این حالت نتیجه برای هر دو مورد اچآیوی یک و اچآیوی دو مثبت گزارش میشود. – درصورتی که کیت مورد استفاده خطوط جداگانه برای اچآیوی یک و اچآیوی دو نداشته باشد، نتیجه صرفا مثبت در نظر گرفته میشود و امکان جداسازی اچآیوی یک از اچآیوی دو با استفاده از این کیت وجود ندارد . – نتیجه منفی : زمانی که خط مربوط به نمونه دیده نشود (یک نوار در محل کنترل داشته باشیم)
نتیجه نامعتبر :
زمانی که خط کنترل ظاهر نشود یا بیش از اندازه کمرنگ باشد نتیجه نامعتبر درنظر گرفته می شود. در این حالت باید آزمایش مجددأ با استفاده از یک وسیله (کیت) دیگر تکرار گردد. چنانچه برای بار دوم نیز نتیجه نامعتبر بود باید از نمونه کنترل مثبت استفاده شود( یادآوری می گردد که آزمایش با نمونه کنترل روی یک کیت جدید انجام شود). درصورتی که نتیجه آزمایش با نمونه کنترل نیز نامعتبر باشد باید بلافاصله با آزمایشگاه مرجع دانشگاه تماس حاصل شود. کاربران وسیله تشخیص سریع اچآیوی باید آمار موارد نامعتبر را ثبت و بطور دوره ای به کارشناس ایدز معاونت بهداشت و یا آزمایشگاه مرجع دانشگاهی منعکس نمایند.
انجام آزمایش با نمونه های کنترل
نمونه های مشخصی هستند که نتایج انجام آزمایش با آنها معلوم است. به عبارت دیگر اگر یک آزمایش ، نمونه های کنترل به درستی انجام شود نتیجه انجام آن بر روی “نمونه کنترل مثبت” باید مثبت شود ( ظهور دو خط روی وسیله که یکی از آنها مربوط به نمونه ودیگری مربوط به کنترل می باشد) و نتیجه انجام بر روی ” نمونه کنترل منفی” باید منفی گردد ( ظهور یک خط در ناحیه کنترل )
مثبت شود، این نتیجه نامعتبر است (و برعکس) و آزمایش باید ، چنانچه نتیجه انجام آزمایش بر روی نمونه کنترل منفی تکرار گردد. در صورتی که آزمایش مجدد نیز نتیجه مشابهی داشته باشد باید علت ایجاد مشکل بررسی گردد.
لازم به ذکر است که فقط نمونه های کنترلی که تاییدیه آزمایشگاه مرجع سلامت را داشته باشند برای برنامه کنترل کیفیت داخلی قابل استفاده اند.
تواتر استفاده از نمونه های کنترلی :
استفاده از نمونه های کنترل لازم نیست که با هر بار انجام ازمایش صورت گیرد و فقط در موارد زیر انجام می گیرد :
– در اولین روز کاری هر دو هفته (در حال حاضر دو تا سه هفته)
– پس از هر بار خرید کیت (و یا دریافت سهمیه جدید) و قبل از شروع استفاده – قبل از استفاده از سری ساخت جدید وسیله یا کیت تشخیصی جدید ( هر سری ساخت با یک شماره روی جعبه ) شناخته میشود Lot number کیت و همچنین هر یک از بسته ها مشخص میشود که تحت عنوان – قبل از شروع به کار کاربر جدید – درصورت عدم وجود اطمینان از عملکرد مناسب کیت، به عنوان مثال زمانی که کیت درمعرض شرایط نامناسب مانند دمای بالا قرار گرفته باشد.
ثبت نتایج مربوط به انجام آزمایش روی نمونه های کنترل در برگه ها یا دفاتری که به این کار اختصاص
داده شده است، الزامی است.
مرحله پس از انجام آزمایش
مواردی که در این مرحله باید رعایت گردند عبارتند از: – ثبت صحیح نتایج – ثبت نتایج بطور خوانا و مشخص – گزارشدهی صحیح
